杭州电子科技大学学生复学申请表
年编号：
学院 |
| 专业 |
| 原来班级 |
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学号 |
| 姓名 |
| 性别 |
| 联系电话 |
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休学证明编号： 公费医疗证明: 附医院证明单
申请人 （签名） 年 月 日 | |||||||||
原 因 休 学 |
| 时 间 休 学 | 自 20 ——20 学年度第 学期
至 20 ——20 学年度第 学期止
（20 年 月 日——20 年 月 日） | ||||||
以上各栏由学生个人填写，以下各栏由有关部门填写。 | |||||||||
复 查 意 见 校 医 院 | （请明确表示其健康情况能否复学的意见）
医生（签名、盖公章） 年 月 日 | ||||||||
意 见 辅 导 员
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建议复学后编入班级：
（签名） 年 月 日 | 意 见 教 科 办 |
（签名） 年 月 日 | ||||||
院 长 意 见 学 院 主 管 |
（签名、盖章） 年 月 日 | ||||||||
教 务 处 审 核 | ①复学日期： ②复学后编入的班级：
（签名、盖章） 年 月 日 | ||||||||
事项注 意
| 1、 复学时请交回原休学证。领取复学“六联单”，凭“本人联单”参加本学期选课。 2、 本表填写一式二份。 | ||||||||
